برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه یکی از اقداماتی است که ممکن است همزمان با جراحی تومور یا در بخشی از روند درمان انجام شود. با این حال، برخلاف تصور رایج، همه بیماران مبتلا به سرطان پستان به تخلیه کامل غدد لنفاوی زیر بغل نیاز ندارند. امروزه پزشک بر اساس مرحله بیماری، وضعیت غدد لنفاوی، نوع تومور و برنامه درمانی مشخص می‌کند که تنها غده نگهبان بررسی شود یا تعداد بیشتری از غدد لنفاوی برداشته شوند. در ادامه توضیح می‌دهیم این جراحی چه زمانی ضرورت پیدا می‌کند، چگونه انجام می‌شود و چه عوارضی ممکن است داشته باشد.
غدد لنفاوی چه ارتباطی با سرطان سینه دارند؟
غدد لنفاوی بخشی از سیستم لنفاوی بدن هستند و در کنترل مایعات بافتی و عملکرد سیستم ایمنی نقش دارند. تعدادی از این غدد در ناحیه زیر بغل قرار گرفته‌اند و از آنجا که مسیر تخلیه لنفاوی پستان به این ناحیه می‌رسد، سلول‌های سرطان سینه در صورت گسترش می‌توانند ابتدا وارد غدد لنفاوی زیر بغل شوند.به همین دلیل بررسی این غدد در بسیاری از بیماران بخشی از ارزیابی مرحله بیماری است. وجود یا نبود سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی می‌تواند اطلاعات مهمی درباره میزان گسترش بیماری در اختیار پزشک قرار دهد و در تصمیم‌گیری برای درمان‌هایی مانند شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی نیز مؤثر باشد.البته درگیری غدد لنفاوی به‌تنهایی به معنی گسترش سرطان به تمام بدن نیست. تعداد غدد درگیر، اندازه درگیری و سایر ویژگی‌های تومور باید در کنار هم بررسی شوند.
آیا در همه بیماران باید غدد لنفاوی برداشته شوند؟
خیر. برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه برای همه بیماران به یک شکل انجام نمی‌شود و حتی در برخی بیماران منتخب ممکن است نیازی به جراحی غدد لنفاوی وجود نداشته باشد.در گذشته تخلیه تعداد زیادی از غدد زیر بغل در جراحی سرطان پستان رایج‌تر بود، اما با پیشرفت روش‌های تشخیصی و جراحی، تلاش می‌شود تنها زمانی غدد بیشتری برداشته شوند که این کار اطلاعات یا منفعت درمانی مشخصی برای بیمار داشته باشد.در بسیاری از بیماران مبتلا به مراحل اولیه بیماری، ابتدا غده یا غدد نگهبان بررسی می‌شوند. اگر شرایط مناسب باشد و شواهدی از گسترش قابل‌توجه سرطان وجود نداشته باشد، ممکن است نیازی به تخلیه گسترده غدد لنفاوی نباشد.
غده نگهبان در سرطان سینه چیست؟
غده نگهبان یا Sentinel Lymph Node اولین غده یا یکی از نخستین غدد لنفاوی است که لنف ناحیه تومور به آن وارد می‌شود. بنابراین اگر سلول‌های سرطانی بخواهند از پستان به مسیرهای لنفاوی گسترش پیدا کنند، احتمال رسیدن آنها به این غده بیشتر است.در نمونه‌برداری غده نگهبان، جراح با استفاده از مواد ردیاب، غده یا چند غده اولیه مسیر لنفاوی را شناسایی کرده و آنها را خارج می‌کند. نمونه‌ها سپس برای بررسی پاتولوژی ارسال می‌شوند.اگر غده نگهبان فاقد سلول سرطانی باشد، احتمال درگیری سایر غدد زیر بغل پایین است و معمولاً می‌توان از برداشتن تعداد زیادی غده جلوگیری کرد.این روش به‌خصوص در برخی بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه کاربرد دارد و نسبت به تخلیه کامل غدد زیر بغل، آسیب کمتری به سیستم لنفاوی وارد می‌کند.
برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه چه زمانی ضروری است؟
تصمیم نهایی برای جراحی غدد لنفاوی باید بر اساس شرایط هر بیمار گرفته شود. با این حال، احتمال نیاز به تخلیه گسترده‌تر غدد زیر بغل در بعضی موقعیت‌ها افزایش پیدا می‌کند.
درگیری مشخص چند غده لنفاوی
اگر بررسی‌های قبل از عمل، نمونه‌برداری یا نتیجه غده نگهبان نشان دهد تعداد قابل‌توجهی از غدد زیر بغل درگیر سرطان شده‌اند، ممکن است جراح خارج کردن غدد بیشتری را توصیه کند.
وجود غدد مشکوک در معاینه یا تصویربرداری
گاهی غدد لنفاوی زیر بغل در معاینه بزرگ یا غیرطبیعی هستند یا در سونوگرافی و سایر روش‌های تصویربرداری ظاهر مشکوکی دارند. در چنین شرایطی ممکن است ابتدا نمونه‌برداری سوزنی انجام شود. اثبات درگیری غده می‌تواند برنامه جراحی زیر بغل را تغییر دهد.
باقی ماندن درگیری غدد پس از درمان قبل از جراحی
برخی بیماران پیش از عمل، شیمی‌درمانی یا درمان سیستمیک دریافت می‌کنند تا اندازه تومور و میزان درگیری غدد کاهش پیدا کند. اگر بعد از پایان این درمان همچنان سلول سرطانی در غدد لنفاوی شناسایی شود، ممکن است نیاز به جراحی گسترده‌تری وجود داشته باشد.
گسترش سرطان به خارج از غده
در بعضی بیماران، سلول‌های سرطانی از محدوده غده لنفاوی فراتر رفته و بافت اطراف را نیز درگیر می‌کنند. این وضعیت یکی از عواملی است که هنگام تصمیم‌گیری درباره میزان جراحی زیر بغل مورد توجه قرار می‌گیرد.بنابراین نمی‌توان تنها با یک معیار درباره ضرورت برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه تصمیم گرفت. نوع جراحی پستان، تعداد غدد درگیر، پاسخ به درمان و برنامه پرتودرمانی نیز در این تصمیم نقش دارند.
تفاوت نمونه‌برداری غده نگهبان و تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل
این دو روش یکسان نیستند و میزان جراحی در آنها تفاوت قابل‌توجهی دارد.
| ویژگی | نمونه‌برداری غده نگهبان | تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل |
|---|---|---|
| هدف | بررسی نخستین غدد مسیر انتشار | بررسی و خارج کردن تعداد بیشتری از غدد |
| تعداد غدد | معمولاً محدود | بیشتر از روش غده نگهبان |
| میزان جراحی | کمتر | گسترده‌تر |
| خطر لنف‌ادم | کمتر | بیشتر |
| کاربرد | بسیاری از سرطان‌های اولیه | موارد منتخب با درگیری بیشتر غدد |
امروزه تا حد امکان از جراحی غیرضروری غدد زیر بغل پرهیز می‌شود؛ زیرا حفظ غدد سالم می‌تواند خطر برخی عوارض طولانی‌مدت را کاهش دهد.
آیا مثبت بودن غده نگهبان یعنی همه غدد باید برداشته شوند؟
خیر. مثبت شدن غده نگهبان همیشه به این معنی نیست که تمام یا تعداد زیادی از غدد لنفاوی زیر بغل باید خارج شوند.برای مثال، در برخی بیماران با سرطان پستان در مراحل اولیه که تنها یک یا دو غده نگهبان درگیر دارند و قرار است لامپکتومی یا جراحی حفظ پستان همراه با پرتودرمانی انجام دهند، ممکن است بتوان از تخلیه کامل غدد زیر بغل صرف‌نظر کرد.نوع و اندازه تومور، تعداد غدد مثبت، مقدار درگیری داخل غده، نوع جراحی پستان و درمان‌های بعدی همگی در این تصمیم مؤثر هستند. به همین علت نتیجه پاتولوژی باید در کنار سایر اطلاعات بیمار تفسیر شود.
برداشتن غدد لنفاوی همزمان با جراحی سرطان سینه انجام می‌شود؟
در بسیاری از موارد بله. بررسی غدد لنفاوی می‌تواند همزمان با جراحی سرطان سینه انجام شود. جراح ممکن است در همان عمل که تومور پستان را خارج می‌کند، غده نگهبان یا در صورت ضرورت تعداد بیشتری از غدد لنفاوی را نیز بردارد.نوع جراحی پستان نیز برای همه بیماران یکسان نیست. در بعضی افراد لامپکتومی و حفظ بخش عمده پستان امکان‌پذیر است، در حالی که شرایط برخی بیماران به ماستکتومی نیاز دارد.در بیمارانی که حفظ بافت پستان امکان‌پذیر است، گاهی روش‌هایی مانند انکوماموپلاستی نیز برای ترکیب برداشت تومور با بازآرایی بافت سینه استفاده می‌شود. برنامه جراحی غدد لنفاوی جدا از ظاهر پستان نیست و باید در قالب طرح درمان کامل بیمار در نظر گرفته شود.
جراحی سرطان پستان توسط دکتر مریم رضایی
اگر بررسی‌های پزشکی نشان دهد که جراحی بخشی از روند درمان است، انتخاب جراحی که به‌طور تخصصی در حوزه بیماری‌های پستان فعالیت می‌کند اهمیت زیادی دارد. دکتر مریم رضایی، فلوشیپ فوق تخصص جراحی انکولوژی پستان و عضو هیئت علمی دانشگاه، بیش از ۱۰ سال سابقه فعالیت در زمینه تشخیص و جراحی بیماری‌های پستان دارد. ایشان پس از گذراندن پزشکی عمومی و تخصص جراحی عمومی در دانشگاه تهران، دوره فلوشیپ جراحی پستان را در دانشگاه علوم پزشکی ایران تکمیل کرده است. تمرکز حرفه‌ای دکتر رضایی بر جراحی سرطان پستان، جراحی‌های حفظ پستان و روش‌های انکوپلاستیک است؛ موضوعی که به‌ویژه در بیمارانی که علاوه بر برداشت مناسب تومور، حفظ فرم پستان نیز اهمیت دارد، قابل توجه است. آشنایی تخصصی با روش‌هایی مانند لامپکتومی، ماستکتومی، بررسی غدد لنفاوی و جراحی‌های انکوپلاستیک باعث می‌شود طرح جراحی متناسب با شرایط بیماری و برنامه درمانی هر بیمار انتخاب شود.
نتیجه پاتولوژی غدد لنفاوی چه اطلاعاتی می‌دهد؟
غدد خارج‌شده بعد از جراحی برای بررسی دقیق به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال می‌شوند. متخصص پاتولوژی وجود یا نبود سلول‌های سرطانی و میزان درگیری غدد را بررسی می‌کند.
نتیجه می‌تواند به پزشک کمک کند تا موارد زیر را بهتر مشخص کند:
- مرحله سرطان پستان
- میزان گسترش بیماری به سیستم لنفاوی
- نیاز احتمالی به پرتودرمانی
- ضرورت بعضی درمان‌های سیستمیک
- پیش‌آگهی بیماری
- برنامه پیگیری بعد از جراحی
به همین دلیل جراحی غدد لنفاوی تنها با هدف خارج کردن بافت انجام نمی‌شود؛ بلکه اطلاعات حاصل از آن می‌تواند بخشی از تصمیم‌گیری درمانی باشد.
عوارض برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه چیست؟
میزان عوارض به نوع جراحی، تعداد غدد خارج‌شده، وضعیت بیمار و درمان‌های تکمیلی بستگی دارد. نمونه‌برداری محدود غده نگهبان معمولاً عوارض کمتری نسبت به تخلیه وسیع غدد لنفاوی زیر بغل دارد.
مهم‌ترین عوارض احتمالی عبارت‌اند از:
- درد و حساسیت در ناحیه زیر بغل
- بی‌حسی یا گزگز قسمت داخلی بازو
- کاهش دامنه حرکت شانه
- تجمع مایع یا سروما
- عفونت محل جراحی
- احساس کشیدگی در زیر بغل یا بازو
- تورم دست و بازو یا لنف‌ادم
برخی علائم طی دوره بهبود کاهش پیدا می‌کنند، اما بعضی عوارض مانند لنف‌ادم ممکن است دیرتر ایجاد شوند و به پیگیری بیشتری نیاز داشته باشند.
لنف‌ادم بعد از برداشتن غدد لنفاوی چیست؟
لنف‌ادم یکی از عوارض شناخته‌شده جراحی غدد لنفاوی است. با خارج شدن بخشی از غدد، مسیر طبیعی تخلیه مایع لنفاوی ممکن است تغییر کند و در نتیجه مایع در دست، بازو یا ناحیه اطراف سینه تجمع پیدا کند.هرچه تعداد بیشتری از غدد برداشته شود، احتمال ایجاد لنف‌ادم بیشتر می‌شود. پرتودرمانی ناحیه غدد لنفاوی نیز می‌تواند این احتمال را افزایش دهد.علائمی مانند تورم دست یا انگشتان، احساس سنگینی، سفتی پوست، کاهش انعطاف یا تفاوت اندازه دو بازو بهتر است نادیده گرفته نشوند. تشخیص زودهنگام می‌تواند به کنترل بهتر این عارضه کمک کند.
مراقبت بعد از جراحی غدد لنفاوی چگونه است؟
بخش مهمی از مراقبت‌های بعد از جراحی سرطان سینه به حفظ حرکت مناسب شانه و بازو و بررسی محل عمل مربوط می‌شود. زمان شروع فعالیت و تمرینات باید بر اساس توصیه جراح تنظیم شود و انجام فعالیت‌های سنگین در روزهای ابتدایی مناسب نیست.
در دوره نقاهت بهتر است بیمار به چند نکته توجه داشته باشد:
- زخم جراحی را طبق دستور پزشک تمیز و خشک نگه دارد.
- داروهای تجویز شده را در زمان تعیین‌شده مصرف کند.
- تمرین‌های حرکتی شانه و بازو را در زمان مناسب آغاز کند.
- افزایش غیرطبیعی تورم دست یا زیر بغل را گزارش دهد.
- در صورت تب، قرمزی شدید، ترشح زخم یا درد رو به افزایش با پزشک تماس بگیرد.
- از وارد شدن فشار زیاد به دست و شانه در مراحل ابتدایی بهبود خودداری کند.
برخی از عوارض بعد از عمل سرطان سینه طبیعی و موقتی هستند، اما شدت یافتن علائم یا ایجاد نشانه‌های جدید نیاز به بررسی دارد.
آیا برداشتن غدد لنفاوی روی حرکت دست تأثیر می‌گذارد؟
ممکن است در هفته‌های اول بعد از جراحی، حرکت دادن شانه و بازو با احساس درد، کشیدگی یا محدودیت همراه باشد. این وضعیت به‌خصوص پس از تخلیه گسترده‌تر غدد زیر بغل بیشتر دیده می‌شود.شروع تدریجی تمرینات حرکتی طبق توصیه پزشک یا فیزیوتراپیست می‌تواند به بازگشت دامنه حرکت کمک کند. ثابت نگه داشتن طولانی‌مدت دست از ترس درد نیز همیشه انتخاب مناسبی نیست، زیرا می‌تواند موجب خشکی شانه شود.اگر محدودیت حرکتی ادامه‌دار باشد یا بیمار هنگام بالا بردن دست درد قابل‌توجهی داشته باشد، بررسی تخصصی لازم است.
انتخاب نوع جراحی غدد لنفاوی چگونه انجام می‌شود؟
هیچ روش واحدی برای تمام بیماران مبتلا به سرطان سینه وجود ندارد. جراح هنگام تصمیم‌گیری به مجموعه‌ای از عوامل توجه می‌کند، از جمله:
- اندازه و محل تومور
- مرحله سرطان
- وضعیت غدد در معاینه و تصویربرداری
- نتیجه نمونه‌برداری
- تعداد غدد نگهبان درگیر
- نوع جراحی پستان
- دریافت یا عدم دریافت درمان قبل از جراحی
- برنامه پرتودرمانی پس از عمل
- وضعیت عمومی بیمار
در بعضی بیماران، جراحی پستان با حفظ بافت انجام می‌شود و در بعضی دیگر برداشتن کامل پستان ضرورت پیدا می‌کند. اگر ماستکتومی انجام شود، امکان جراحی بازسازی پستان نیز بر اساس شرایط بیمار و برنامه درمان سرطان قابل بررسی است.
جمع‌بندی
برداشتن غدد لنفاوی در سرطان سینه همیشه به معنی تخلیه کامل غدد زیر بغل نیست. در بسیاری از بیماران بررسی محدود غده نگهبان اطلاعات کافی درباره وضعیت غدد فراهم می‌کند، در حالی که درگیری گسترده‌تر ممکن است به جراحی بیشتری نیاز داشته باشد. تصمیم نهایی باید بر اساس مرحله بیماری، نتیجه پاتولوژی، نوع جراحی پستان و درمان‌های تکمیلی گرفته شود. انتخاب دقیق میزان جراحی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا هدف، کنترل مناسب سرطان در کنار کاهش عوارض غیرضروری است.
سوالات متداول
برداشتن تعدادی از غدد زیر بغل معمولاً باعث ضعف کلی سیستم ایمنی بدن نمی‌شود، زیرا سیستم لنفاوی در بخش‌های مختلف بدن شبکه گسترده‌ای دارد.
لنف‌ادم ممکن است مدت کوتاهی پس از جراحی ایجاد شود یا ماه‌ها و حتی مدت بیشتری بعد ظاهر شود. هر تورم جدید یا مداوم بهتر است بررسی شود.
غدد لنفاوی خارج‌شده معمولاً دوباره به شکل اولیه رشد نمی‌کنند، اما بدن می‌تواند بخشی از مسیر تخلیه لنفاوی را از طریق مسیرهای دیگر جبران کند.
زمان و میزان حرکت به نوع جراحی بستگی دارد. معمولاً حرکت کنترل‌شده طبق دستور جراح از مراحل اولیه نقاهت شروع می‌شود، اما زمان دقیق برای همه بیماران یکسان نیست.
محدودیت‌های مربوط به خون‌گیری، تزریق یا اندازه‌گیری فشارخون باید بر اساس میزان جراحی و خطر لنف‌ادم هر بیمار با تیم درمان مطرح شود؛ توصیه یکسانی برای همه افراد وجود ندارد.